28 декабря 2017 года № 4087

 

Об утверждении Положения о порядке

оказания материальной поддержки, организации

оздоровительного отдыха, реализации мероприятий

социального характера

 

В соответствии с постановлением администрации муниципального образования «Город Саратов» от 13 октября 2017 года № 2917 «Об утверждении муниципальной программы «Социальная поддержка отдельных категорий граждан города Саратова» на 2018-2020 годы»

постановляю:

 

  1. Утвердить Положение о порядке оказания материальной поддержки, организации оздоровительного отдыха, реализации мероприятий социального характера (приложение).
  2. Комитету по общественным отношениям, анализу и информации администрации муниципального образования «Город Саратов» опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
  3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации муниципального образования «Город Саратов» по социальной сфере.

 

 

Глава муниципального образования

«Город Саратов»                                                                                   М.А. Исаев

 

Приложение

к постановлению администрации

муниципального образования

«Город Саратов»

от 28 декабря 2017 года № 4087

 

Положение

о порядке оказания материальной поддержки,

организации оздоровительного отдыха,

реализации мероприятий социального характера

 

  1. Общие положения

 

1.1. Положение о порядке оказания материальной поддержки, организации оздоровительного отдыха, реализации мероприятий социального характера (далее - Положение) определяет условия и случаи оказания материальной поддержки, организации оздоровительного отдыха, реализации мероприятий социального характера.

1.2. Понятия, используемые в Положении:

- малообеспеченные граждане - малообеспеченная семья или одиноко проживающий гражданин, размер среднедушевого дохода которых не превышает 1,2 кратную величину прожиточного минимума на душу населения Саратовской области. В состав членов семьи при расчете среднедушевого дохода семьи включается супруг, супруга, их несовершеннолетние дети, а также совершеннолетние дети, обучающиеся на очной форме обучения в возрасте до 23 лет включительно;

- среднедушевой доход – доход, приходящийся на одного члена семьи, рассчитанный путем деления совокупного семейного дохода за три предыдущих месяца до даты обращения на количество месяцев и количество членов семьи. При исчислении среднедушевого дохода не учитываются суммы ежемесячных денежных выплат, другие виды материальной поддержки в виде денежных выплат и (или) натуральной помощи, оказываемой гражданам за счет средств бюджетов различных уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации. К видам доходов, которые заявители могут самостоятельно декларировать в заявлении, относятся доходы:

от реализации плодов продукции личного подсобного хозяйства;

в виде наследуемых и подаренных денежных средств;

в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми);

другие доходы, которые не могут быть документально подтверждены;

- неполная семья – семья, в которой дети воспитываются одним из родителей (вдова, вдовец, одинокая мать, один из супругов, брак которого расторгнут);

- трудная жизненная ситуация – обстоятельство или обстоятельства, которые ухудшают условия жизнедеятельности гражданина и последствия которых он не может преодолеть самостоятельно;

- чрезвычайные обстоятельства – обстоятельства, сложившиеся в результате стихийных бедствий, техногенных аварий, военных действий, террористических актов, повлекших за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью, имущественные потери граждан и т.п.;

- ходатайство – письменное обращение депутатов Саратовской городской Думы, администрации муниципального образования «Город Саратов», ее территориальных или отраслевых (функциональных) структурных подразделений, некоммерческих организаций, общественных организаций, учреждений города Саратова в отношении граждан города Саратова по вопросам оказания материальной поддержки, организации оздоровительного отдыха, реализации мероприятий социального характера. Ходатайство заверяется печатью (при наличии печати) и подписью лица, направившего ходатайство. Данные граждан (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации), в отношении которых представляется ходатайство, указываются в ходатайстве или оформляются приложением к ходатайству в виде списков согласно приложениям № 2, 2а к Положению;

- мероприятия социального характера – это мероприятия, приуроченные к праздничным дням, профессиональным праздникам и памятным датам Российской Федерации, а также направленные на удовлетворение социально значимой потребности граждан, способствующие позитивным изменениям в самом человеке и во внешней социальной среде.

1.3. Материальная поддержка оказывается в виде предоставления материальной помощи.

1.4. Организация оздоровительного отдыха осуществляется путем предоставления санаторно-оздоровительных и санаторно-курортных путевок.

1.5. Реализация мероприятий социального характера осуществляется путем организации и обеспечения проведения мероприятий социального характера, организации экскурсии по родному краю, местам боевой Славы, содействия в издании газеты по вопросам социально правовой защиты граждан старшего поколения.

1.6. Заявителем на оказание материальной помощи и выделение санаторно-оздоровительных, санаторно-курортных путевок может быть гражданин Российской Федерации, зарегистрированный по месту жительства на территории муниципального образования «Город Саратов».

1.7. Копии документов на оказание материальной помощи, предоставление санаторно-оздоровительных, санаторно-курортных путевок представляются одновременно с оригиналом, если они не заверены нотариально.

1.8. Представление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в оказании материальной помощи, предоставлении санаторно-оздоровительных и санаторно-курортных путевок, организации и обеспечении проведения мероприятий социального характера.

1.9. Решение об оказании материальной помощи гражданам или об отказе в ее оказании, предоставлении санаторно-оздоровительных, санаторно-курортных путевок или об отказе в их предоставлении принимает постоянно действующая комиссия по рассмотрению вопросов социальной поддержки населения города Саратова (далее - Комиссия).

1.10. Комиссия вправе дополнительно запрашивать и получать документы и информацию, которые необходимы для решения вопроса об оказании материальной помощи, предоставлении санаторно-оздоровительных, санаторно-курортных путевок.

1.11. На основании решения Комиссии начальником управления по труду и социальному развитию администрации муниципального образования «Город Саратов» (далее - Управление) издается приказ об оказании материальной помощи, предоставлении санаторно-оздоровительных и санаторно-курортных путевок, оплате проезда детей на Черноморское побережье к месту оздоровления.

 

  1. Условия, случаи, порядок оказания материальной помощи

 

2.1. Материальная помощь оказывается следующим категориям граждан:

- малообеспеченным;

- старшего поколения, активно участвующим в общественной жизни города;

- пострадавшим в связи с утратой и порчей недвижимого имущества          в результате пожаров и взрывов бытового газа (чрезвычайная ситуация);

- освободившимся из мест лишения свободы после отбытия срока наказания;

- без определенного места жительства.

2.2. Материальная помощь малообеспеченным гражданам оказывается в случае:

- смерти члена семьи;

- болезни (операция, отсутствие средств на приобретение лекарственных препаратов или на лечение);

- инвалидности I, II, III группы;

- трудной жизненной ситуации;

- недостатка денежных средств на приобретение продуктов питания, одежды, обуви.

2.3. Материальная помощь без учета дохода оказывается гражданам:

- при чрезвычайных обстоятельствах, при условии, что такая ситуация произошла в течение 12 месяцев до дня обращения;

- старшего поколения, активно участвующим в общественной жизни города;

- освободившимся из мест лишения свободы после отбытия срока наказания, при условии, если заявление на оказание социальной поддержки подано не позднее трех календарных месяцев со дня его возвращения из мест лишения свободы;

- без определенного места жительства.

2.4. Для рассмотрения вопроса об оказании материальной помощи в Управление представляется заявление по форме согласно приложению № 3          к Положению:

- малообеспеченными гражданами с приложением документов, предусмотренных пунктами 1-17 Перечня документов (приложение № 1 к Положению);

- гражданами в связи с чрезвычайными обстоятельствами с приложением документов, предусмотренных пунктами 1, 9, 12, 16, 17 Перечня документов (приложение № 1 к Положению);

- гражданами, освободившимися из мест лишения свободы после отбытия срока наказания, с приложением документов, предусмотренных      пунктами 1, 9, 16, 18 Перечня документов (приложение № 1 к Положению);

- гражданами без определенного места жительства с приложением документов, предусмотренных пунктами 9, 16, 19 Перечня документов (приложение № 1 к Положению).

2.5. Для рассмотрения вопроса об оказании материальной помощи гражданам старшего поколения в Управление представляется ходатайство с приложением списка граждан старшего поколения, активно участвующих в общественной жизни города (приложение № 2 к Положению), с приложением документов, предусмотренных пунктами 7, 9, 16, 17, 21, 23 Перечня документов (приложение № 1 к Положению).

2.6. Материальная помощь оказывается одному члену семьи не ранее чем через один год со дня предыдущего оказания материальной помощи, гражданам старшего поколения - не чаще одного раза в квартал, в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете муниципального образования «Город Саратов» на текущий финансовый год, на оказание материальной поддержки отдельным категориям граждан.

2.7. Материальная помощь оказывается путем зачисления денежных средств на банковский счет гражданина либо путем выплаты (доставки) средств через организации связи Российской Федерации в течение                    30 календарных дней со дня издания приказа начальника Управления об оказании материальной помощи.

 

  1. Условия и случаи предоставления санаторно-оздоровительных

и санаторно-курортных путевок

 

3.1. Санаторно-оздоровительные путевки предоставляются детям в возрасте от 9 до 14 лет включительно из малообеспеченных семей, детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей.

3.2. Санаторно-курортные путевки предоставляются гражданам старшего поколения, активно участвующим в общественной жизни города.

3.3. Санаторно-оздоровительные и санаторно-курортные путевки предоставляются без учета дохода:

- детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей;

- гражданам старшего поколения, активно участвующим в общественной жизни города.

3.4. Для рассмотрения вопроса о предоставлении санаторно-оздоровительной путевки в Управление представляется заявление по форме согласно приложению № 3 к Положению:

- малообеспеченными гражданами с приложением документов, предусмотренных пунктами 1-10, 15, 17, 22 Перечня документов (приложение № 1 к Положению);

- опекунами с приложением документов, предусмотренных, пунктами 1, 8, 9, 15, 22 Перечня документов (приложение № 1 к Положению).

3.5. Для рассмотрения вопроса о предоставлении санаторно-курортной путевки в Управление представляется ходатайство с приложением списка граждан старшего поколения, активно участвующих в общественной жизни города (приложение № 2 к Положению), и документов, предусмотренных пунктами 7, 9, 17, 20-23 Перечня документов (приложение № 1 к Положению).

3.6. Заявление о выделении санаторно-оздоровительных и санаторно-курортных путевок с приложением полных пакетов документов, удовлетворяется Управлением по мере поступления в течение текущего финансового года в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете муниципального образования «Город Саратов» на текущий финансовый год, на выделение санаторно-оздоровительных, санаторно-курортных путевок отдельным категориям граждан, при условии выделения санаторно-оздоровительных путевок не чаще одного раза в год, санаторно-курортных путевок не чаще одного раза в три года.

3.7. Сопровождение детей до места санаторно-оздоровительного отдыха:

- в Саратовской области и обратно включено в стоимость санаторно-оздоровительных путевок и осуществляется за счет санаторно-оздоровительной организации;

- на Черноморское побережье и обратно осуществляется работниками Управления в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами, государственными стандартами и т.п., в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете муниципального образования «Город Саратов» на текущий финансовый год, на организацию оздоровительного отдыха.

 

  1. Реализация мероприятий социального характера

 

4.1. Реализация мероприятий социального характера, организация экскурсии по родному краю, местам боевой Славы, содействие в издании газеты по вопросам социально-правовой защиты граждан старшего поколения осуществляется на основании направленных в Управление ходатайств.

В ходатайствах указываются наименования мероприятий с обоснованием необходимости их проведения, количество запрашиваемых подарков для граждан, принимающих участие в мероприятиях.

4.2. Реализация мероприятий социального характера осуществляется путем:

- организации мероприятий социального характера (может включать в себя аренду помещения, светозвукоусиливающей аппаратуры; организацию выездного обслуживания мероприятий в виде кейтеринговых услуг; услуги ведущего мероприятия; оформительские услуги; приобретение и вручение подарков, сувенирной и цветочной продукции и др.);

- обеспечения мероприятий социального характера, организуемых ходатайствующим лицом (может включать в себя организацию выездного обслуживания мероприятий в виде кейтеринговых услуг, приобретение и выделение подарков, сувенирной и цветочной продукции и др.);

- организации экскурсии по родному краю, местам боевой Славы в виде приобретения экскурсионной путевки для направления группы граждан старшего поколения, активных участников общественной жизни города, по местам боевой Славы на теплоходе по реке Волге маршрутом Саратов-Волгоград-Саратов;

- содействия в издании газеты по вопросам социально-правовой защиты граждан старшего поколения (может включать в себя финансирование размещения публикаций в газете, выпусков газет; освещение работы общественных организаций; освещение деятельности Управления для привлечения граждан и организаций к участию в мероприятиях).

4.3. Решение об организации и обеспечение проведения мероприятий социального характера оформляется приказом начальника Управления в соответствии с ходатайством.

По итогам проведения мероприятий социального характера в течение пяти рабочих дней организаторы мероприятий представляют в Управление отчет о проведенном мероприятии с приложением документов, подтверждающих факт проведения мероприятия и получения подарков конкретными лицами, указанными в списке (акт, ведомость) (приложения     № 4, 5 к Положению).

 

 

Начальник управления

по труду и социальному развитию

администрации муниципального

образования «Город Саратов»                                                       Н.В. Жуковская

 

Приложение № 1

к Положению

 

Перечень документов

 

  1. Документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства заявителя.
  2. Документ, подтверждающий доходы заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения (зарплата по форме 2-НДФЛ, пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др.).
  3. Копия трудовой книжки, справки из районного центра занятости, копии ИНН, если заявитель или члены его семьи не трудоустроены. Исключение составляют граждане: достигшие 55-летнего возраста (женщины), 60-летнего возраста (мужчины); инвалиды I, II группы; получающие выплаты в связи с осуществлением ухода: за детьми-инвалидами до 18 лет, инвалидами с детства I группы, пенсионерами старше 80 лет, ребенком до 1,5 лет; имеющие статус безработного; имеющие право на получение страховой пенсии по случаю потери кормильца (трудовой пенсии по случаю потери кормильца); до 23 лет включительно, обучающиеся в образовательных учреждениях всех типов по очной форме обучения.
  4. Справка с места учебы для лиц старше 16 лет, если заявитель или члены его семьи обучаются в образовательных организациях.
  5. Копия удостоверения многодетной семьи, если семья многодетная;
  6. Копия свидетельства о расторжении брака либо решение суда о расторжении брака, если заявитель - одинокий родитель.
  7. Копия документов об установлении инвалидности, если заявитель или члены его семьи являются инвалидами.
  8. Копия распоряжения органа опеки о попечительстве, о назначении опекуном, если заявитель является опекуном.
  9. Копия документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности членов его семьи.
  10. Копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка в случае, если заявитель - одинокая мать.
  11. Копия справки от лечащего врача или медицинского заключения (при обращении за материальной помощью на лечение).
  12. Справка из органа МЧС о размере ущерба (в случае обращения за помощью при чрезвычайных ситуациях).
  13. Справка из отделения полиции (в случае кражи имущества гражданина).
  14. Копия свидетельства о смерти (при обращении за помощью в случае смерти члена семьи).
  15. Копия свидетельства о рождении ребенка.
  16. Копия документа с указанием банковских реквизитов счета заявителя (копия сберегательной книжки).
  17. Копия страхового номера индивидуального лицевого счета.
  18. Копия справки об освобождении.
  19. Справка о регистрации по месту пребывания в государственном бюджетном учреждении Саратовской области «Саратовский центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий».
  20. Копия пенсионного удостоверения.
  21. Копия удостоверения, подтверждающего категорию льготника.
  22. Справка по форме 070/у.
  23. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

Документы, указанные в пунктах 1-4, 19 должны быть выданы не позднее 30 календарных дней до даты подачи заявления, в пунктах 11-14 -                    12 месяцев до даты подачи заявления, в пункте 18 - трех месяцев до даты подачи заявления, пункте 22 - шести месяцев до даты подачи заявления.

 

Приложение № 2 к Положению

 

 

Форма списка

 

Список граждан

 

 

№ п/п

Фамилия

 

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес регистрации

 

 

 

 

 

г. Саратов, …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: списки представляются в алфавитном порядке, в машинописном виде, заверенные подписью руководителя и печатью организации (при наличии печати), на бумажном и электронном носителях в формате Microsoft Office Excel.

 

Подпись руководителя организации _____________ / ____________________

 

                                                        МП

                                              (при наличии печати)

 

Приложение № 2а к Положению

 

 

Форма списка

 

Список детей

 

№ п/п

Фамилия, имя

 

Дата рождения

(число, месяц, год)

Адрес регистрации

 

 

 

г. Саратов,  …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: списки представляются в алфавитном порядке, в машинописном виде, заверенные подписью руководителя и печатью организации (при наличии печати), на бумажном и электронном носителях           в формате Microsoft Office Excel.

 

Подпись руководителя организации ________________ / _________________

 

                                                           МП

                                                  (при наличии печати)

 

 

Приложение № 3 к Положению

 

 

Форма заявления

 

 

В управление по труду и социальному развитию администрации муниципального образования «Город Саратов»

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ № __________________

выдан ____________________________________

номер контактного телефона_________________

 

 

Заявление

 

  1. Прошу оказать (предоставить) ____________________________________

_____________________________________________________________________________

 

№ п/п

Ф.И.О. (полностью)

Число, месяц, год рождения

Родственные отношения по отношению

к заявителю

 

 

 

заявитель

 

 

 

 

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ______________________________________________.

Перечислить материальную помощь на мой банковский счет (в почтовое отделение связи) (ненужное зачеркнуть).                                                                                                         

  1. Мною представлены документы и копии документов в количестве ________ листов, в том числе:

 документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства заявителя, ____ листов;

 документ, подтверждающий доходы заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения (зарплата, пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др.), ____ листов;

 копия справки от лечащего врача или медицинского заключения ____ листов;

 копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

 справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

 копия свидетельства о рождении ребенка  ____ листов;

 копия распоряжения органа опеки о попечительстве, о назначении опекуном ____ листов;

 копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

 копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

 копия документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности членов его семьи, ____ листов;

 справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

 копия трудовой книжки ____ листов;

 справка из районного центра занятости ____ листов;

 копия ИНН ____ листов;

 копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;

 копия решения суда о расторжении брака ____ листов;

 справка из отделения полиции ____ листов;

 копия свидетельства о смерти ____ листов;

 копия документа с указанием банковских реквизитов счета заявителя (копия сберегательной книжки) ____ листов;

 копия страхового номера индивидуального лицевого счета;

 справка по форме № 070/у ____ листов;

 копия справки об освобождении ____ листов;

 справка о регистрации по месту пребывания в государственном бюджетном учреждении Саратовской области «Саратовский центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий» ____ листов;

 копия пенсионного удостоверения ____ листов;

 копия удостоверения, подтверждающего категорию льготника,         ____ листов;

 копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ____ листов.

  1. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации) согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

От письменного уведомления о результатах рассмотрения моего заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты, в целях предоставления материальной помощи, субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи.

______________ / ________________________/«___»___________ 201___года

(подпись заявителя)                      (Ф.И.О.)                                        (дата)

 

Служебные отметки: среднедушевой доход ____________________________

количество членов семьи____________________________________________

 

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/__________________/«___»__________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                          (дата)

Дело сформировано

______________________/_________________/«___»___________201___года

(подпись должностного лица)              (Ф.И.О.)                         (дата)

Дело проверено    

______________________/__________________/«___»__________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                            (дата)

---------------------------------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА

 

Приняты заявление и документы в количестве __________.

___________________/________________/«___»____________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                            (дата)

 

Приложение № 4 к Положению

 

Форма ведомости

 

Организационно-правовая форма,

наименование организации

 

 

УТВЕРЖДАЮ

___________________________________

(должность руководителя или иного должностного лица)

______________________________

(подпись, Ф.И.О.)

 

«___» _________________ 20____г.

 

МП

 

 

Ведомость

выдачи материальных ценностей

__________________________________________________________________

(указывается наименование мероприятия)

 

«____»_________ 20___г.

 

№ п/п

Ф.И.О.

получателя

Дата рождения

Адрес проживания

Наименование материальных ценностей

(подарки, цветочная продукция

и т.п.)

Подпись получателя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего по ведомости выдано материальных ценностей в количестве _______ штук (или иная единица измерения) на общую сумму:                   ________ руб. ___ коп.

 

 

Материальные ценности выдал:

Уполномоченное лицо            ____________ / __________________________

                                                                 (подпись )                     (должность, Ф.И.О.)

 

 

Приложение № 5 к Положению

 

Форма акта

 

Организационно-правовая форма,

наименование организации

 

 

УТВЕРЖДАЮ

___________________________________

(должность руководителя или иного должностного лица)

______________________________

(подпись, Ф.И.О.)

 

«___» ________________ 20____ г.

 

МП

 

Акт

выдачи материальных ценностей

__________________________________________________________________

(указывается наименование мероприятия)

 

«____»_________ 20___г.

 

Наименование материальных ценностей

(подарки, цветочная продукция и т.п.)

Количество

Стоимость, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Настоящим актом подтверждаем, что на данном мероприятии было выдано материальных ценностей на общую сумму: _________ руб. ____ коп.

 

 

  1. Руководитель организации ________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)        (подпись)                 (должность)

 

  1. Член организации ________________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)        (подпись)                 (должность)

 

 

  1. Член организации

(материально ответственное лицо) ________________________________________

                                                                                    (Ф.И.О.)         (подпись)                  (должность)